Fristen bei der Pflegekasse: So schnell muss die Versicherung reagieren – Rechte und Pflichten

Versicherte haben die Möglichkeit bei der Pflegekasse Hilfe im finanziellen und organisatorischen Bereich bekommen. Sofern die Hilfe auch schnell ankommen soll, hat die Versicherungen Fristen einzuhalten.

Frist Pflege-Antrag

Für die Antragsstellung von Pflegeleistungen gibt es keine vorgegebene Frist.

Doch sollten Sie wissen, dass die Leistungen ohnehin erst einen Monat nach der Antragstellung ausbezahlt werden. Stellen Sie den Antrag deshalb möglichst frühzeitig, sobald Sie denken, dass es ohne Hilfe im Alltag schon bald nicht mehr gehen wird. Sie können diesen Antrag ganz formlos per Mail oder Fax an die Pflegekasse stellen. Allerdings werden Sie später noch nähere Angaben machen müssen, wie zum Beispiel welche Leistungen benötigt werden.

Diese Voraussetzung ist wichtig: Möchte eine Person von der Pflegekasse Geld bekommen, so muss sie mindestens zwei Jahre innerhalb der letzten 10 Jahre in die Pflegeversicherung Beiträge einbezahlt haben. Sollte es sich um ein pflegebedürftiges Kind handeln, so ist es ausreichend, wenn ein Elternteil einbezahlt hat.

Frist Beratung

Hat die Pflegekasse den Antrag erhalten, muss sie innerhalb von 14 Tagen einen Beratungstermin zur Verfügung stellen.

Hierfür ist es möglich, dass der Pflegebedürftige persönlich beim Pflegeberater vorspricht oder sich einen Hausbesuchstermin geben lässt. Auch eine telefonische Beratung ist manchmal möglich.

Möchten Sie sich auf eigene Faust eine Pflegeberatungsstelle suchen, so schauen Sie in der Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege nach.

Ferner können Sie erfahrene Mitarbeiter unter der Rufnummer 0800-4040044 telefonisch von Montag, Dienstag, Mittwoch und Freitag erreichen. In der Zeit von 9 bis 12 Uhr und am Donnerstag von 14 bis 17 Uhr ist das Telefon besetzt.

Frist Begutachtung

Damit über den Pflege-Antrag entschieden werden kann, muss ein Gutachten angefertigt werden.

Hierfür wird ein geschulter Gutachter nach Hause kommen und anhand eines festgelegten Musters und Fragebogens die Selbstständigkeit des Antragstellers prüfen. Er muss Fragen beantworten und Übungen tätigen. Bei gesetzlich versicherten Personen ist der MDK zuständig, bei privat versicherten die Firma Medicproof. Sofern der MDK nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen bei Ihnen erscheinen kann, muss Ihnen die Pflegekasse drei unabhängige Gutachter zur Verfügung stellen. Sie können dann selbst wählen, wer kommen soll.

Nachdem Ihr Antrag vor 25 Arbeitstagen eingegangen ist, muss die Pflegekasse über den Pflegegrad entschieden haben.

Verkürzte Fristen

Manchmal muss eine schnelle Entscheidung getroffen werden.

Innerhalb einer Woche muss die Pflegekasse in folgenden Fällen für eine Begutachtung sorgen:

• Der Antragsteller ist im Krankenhaus, auf Reha oder in einem Hospiz
• Der Antragsteller wird ambulant palliativ versorgt

und

• Die Begutachtung ist nötig, um eine Weiterversorgung sicherzustellen,
• Die Familienpflegezeit wurde von der Pflegeperson bereits beim Arbeitgeber beantragt

In folgenden Fällen muss die Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung erfolgen:

• Der Antragsteller wird in einem Pflegeheim oder zu Hause versorgt
• Die Pflegeperson hat beim Arbeitgeber bereit Familienpflegezeit beantragt.

Wenn die Frist verstreicht

Sofern die Kasse ihre Frist für die Begutachtung nicht einhält, muss sie für jede angefangene Woche 70 Euro bezahlen.

Dies ist jedoch nicht der Fall wenn:

• Der Antragsteller schon Pflegegrad 2 oder mehr hat und sich in einer stationären Pflege befindet
• Die Pflegekasse für die Verzögerung nichts kann

Sofern die Kasse mit Ihnen in Kontakt tritt, Sie das Ergebnis aber nicht akzeptieren wollen, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb eines Monats einen Widerspruch einzulegen. Die ausführliche Begründung für den Widerspruch können Sie auch noch im Nachhinein einreichen. Sollte die Pflegekasse den Widerspruch in schriftlicher Form ablehnen, müssen sie als nächsten Schritt vor das Sozialgericht ziehen.

Fragen & Antworten

FAQs zum Thema Fristen bei der Pflegekasse: So schnell muss die Versicherung reagieren – wissenswert

1. Frage Wie lange dauert es, bis der Gutachter kommt?

Sobald Sie den Antrag gestellt haben, hat die Pflegekasse 14 Tage Zeit, Ihnen einen Termin anzubieten.

2. Frage Was passiert, wenn der Gutachter nach 14 Tagen keinen Termin vereinbart?

Sofern dies der Fall ist, muss Ihnen die Pflegekasse nach spätestens 20 Arbeitstagen nach Eingang Ihres Antrags drei unabhängige Gutachter zur Verfügung stellen. Sie dürfen sich dann einen aussuchen.

3. Frage Wann gelten verkürzte Fristen?

Geht es dem Pflegebedürftigen schlecht und ist nicht absehbar, wie lange er noch leben wird, so muss schnell entschieden werden. Doch auch wenn der Pflegebedürftige auf Reha oder im Krankenhaus ist, muss eine schnelle Entscheidung gefällt werden, damit die weitere Versorgung gewährleistet ist.

4. Frage Was passiert, wenn die Fristen verstreichen?

Obgleich die Pflegekasse bemüht ist, kann es manchmal passieren, dass die Fristen nicht eingehalten werden. Insofern erhalten Sie 70 Euro Entschädigung pro angefangener Woche.

5. Frage Was mache ich, wenn ich mit dem Bescheid nicht einverstanden bin?

Sobald Ihnen der Bescheid zugegangen ist, können Sie innerhalb eines Monats einen Widerspruch einlegen. Sollte die Pflegekasse diesen schriftlich ablehnen, wenden Sie sich an das Sozialgericht.

Fazit

Die Pflegekasse ist durchaus an Fristen gebunden, damit Pflegebedürftige möglichst zeitnah die ausreichende Versorgung erhalten. Denken Sie aber daran, dass die Fristen immer erst dann beginnen, wenn Sie den Antrag gestellt haben.