Die gesetzliche Krankenkasse kann viele Leistungen ermöglichen, aber Sie sollten sich immer an einen bestimmten Ablauf halten, denn nur dann kann die Krankenkasse den Antrag auf Hilfsmittel reibungslos bearbeiten. Zudem dauert die Antragsstellung und die Bearbeitung nicht lange, wenn Sie sich genau an die Vorgaben halten.
Zuerst brauchen Sie eine Verordnung oder ein Rezept des behandelnden Arztes, wenn Sie ein Hilfsmittel brauchen und die Krankenkasse die Erstattung übernehmen soll. Das ist vor allen Dingen bei einer Erstversorgung sehr wichtig, denn der Arzt entscheidet, ob das Hilfsmittel sinnvoll und erforderlich ist und welches Hilfsmittel gebraucht wird.
Im Anschluss wenden Sie sich an Ihre
Krankenkasse und lassen sich Informationen über die Anbieter geben, mit denen die Krankenkasse Leistungsverträge abgeschlossen hat. Jede Krankenkasse hat Leistungsverträge abgeschlossen, denn damit garantieren Sie Ihren Versicherten Hilfsmittel zu sehr günstigen Konditionen. Die Krankenkasse kann Ihnen aber auch ohne Leistungsverträge eine gute Hilfe sein, denn sie kennen die Anbieter für Hilfsmittel und können Informationen rausgeben.
Danach lassen Sie sich bei dem Anbieter, entweder einem Orthopädietechniker oder einem Sanitätshaus, einen Kostenvoranschlag für das Hilfsmittel erstellen. Den Kostenvoranschlag reichen Sie zusammen mit dem Rezept des Arztes, einem Anschreiben und der Stellungnahme bei der Krankenkasse ein.
Wichtig:
Sie haben Anspruch auf ein Widerspruchsrecht, wenn die Versorgung mit dem Hilfsmittel abgelehnt wird.
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Beim Arztbesuch zu beachten
Damit Sie ein Hilfsmittel erhalten, sollten Sie schon bei Ihrem Arzt darauf achten, dass er die Verordnung so genau wie möglich ausfüllt.
Die medizinische Notwendigkeit muss aus dem Rezept eindeutig hervorgehen und zudem sollte der Arzt das Hilfsmittel genau beschreiben. Im Idealfall mit einer Hilfsmittelnummer. Die Diagnose, die Anzahl, die Art der Herstellung und die Mengenanzahl für Tage oder Monate müssen auch eindeutig zu erkennen sein.
Die Rezepteinlösung
Es kommen immer mehrere Kostenträger in Frage, wenn es um ein Hilfsmittel geht, denn der Zweck ist hier entscheidend.
Sie können sich an die Krankenkasse, aber auch an die Rentenversicherung, die Unfallversicherung, das Jugendamt, das Sozialamt, die Pflegekasse oder die Arbeitsagentur wenden. Erkundigen Sie sich bei der Servicestelle für Rehabilitation, wenn Sie sich nicht sicher sind, welcher Kostenträger für Ihr Hilfsmittel in Frage kommt.
Die Krankenkassen schließen in eigenen Bereich der Hilfsmittelversorgung keine Verträge mit Leistungsanbietern ab und dann gelten meist Festbeträge. Bei den Festbeträgen handelt es sich um festgelegte Höchstpreise für ein bestimmtes Hilfsmittel und bis zu diesem Höchstpreis übernehmen die Krankenkassen dann die Kosten für das Produkt oder die notwendige Dienstleistung.
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Die Unterlagen für Ihre Krankenkasse
Die Krankenkasse braucht nicht nur das Rezept des behandelnden Arztes von Ihnen, sondern auch den Kostenvoranschlag des Sanitätshauses für das Hilfsmittel.
Ein zusätzliches Anschreiben an die Krankenkasse kann durchaus hilfreich sein, wenn Sie Ihre persönliche Situation erklären und deutlich machen, warum Sie das Hilfsmittel brauchen. Sie können in dem Anschreiben auch Informationen zu Ihren Einschränkungen reinschreiben und auch die verbliebenen Fähigkeiten können festgehalten werden. Diese Informationen sind für die Krankenkasse sehr wichtig, um die Notwendigkeit des Hilfsmittels zu erkennen.
Die Bewilligung des Hilfsmittels
Der Leistungsanbieter rechnet direkt mit der Krankenkasse ab, aber nur wenn ein Rezept und der Kostenvoranschlag vorliegt.
Allerdings sollten Sie bedenken, dass die Krankenkasse erst nach Erhalt der ganzen Unterlagen entscheidet, ob Sie das Hilfsmittel überhaupt gewährt bekommen und ob die Kosten getragen werden.
Warten Sie unbedingt den Bescheid der Krankenkasse ab, denn wenn Sie das Hilfsmittel im Vorfeld kaufen, bleiben Sie in der Regel auf den Kosten sitzen und zahlen selber. Es gibt nämlich keine nachträgliche Kostenübernahme. Der Hintergrund ist einfach, denn Sie haben zwar einen Anspruch auf das Hilfsmittel, aber nicht auf die Rückerstattung der Kosten.
Die Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels und der Bedarf werden von der Krankenkasse überprüft und fließen in die Entscheidung mit ein. Die Verordnung, den Kostenvoranschlag, die Stellungnahme und weitere Unterlagen nehmen die Krankenkassen als Grundlage. Zuerst prüfen die Krankenkassen, ob das Hilfsmittel im Hilfsmittelkatalog des GKV-Spitzenverbandes enthalten ist, denn die Krankenkasse gewähren nur getestete Hilfsmittel. Die Krankenkasse nimmt eine Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung vor, wenn das Hilfsmittel nicht im Katalog enthalten ist und das dauert natürlich eine Zeit.
Wichtig:
Aus dem Grund legen Sie nicht nur den Antrag auf das Hilfsmittel und alle anderen Unterlagen bei der Krankenkasse vor, sondern auch alle Informationen zum Hilfsmittel, die Sie von dem Hersteller erhalten haben.
In Ihrem Antragsschreiben, in der Stellungnahme und in der Verordnung ist nicht nur die aktuelle Situation zu erklären, sondern auch das Hilfsmittel muss präzise beschrieben werden. Bedenken Sie immer, dass dem Sachbearbeiter nur diese Unterlagen vorliegen und anhand der Unterlagen muss er eine Entscheidung treffen.
Die Entscheidung der Krankenkassen
Von der Antragsstellung bis hin zur Genehmigung brauchen Sie Krankenkassen in der Regel ein bisschen Zeit und diese Zeit kann sehr lang werden.
In dieser Zeit bleibt der Versicherte meist unversorgt und aus dem Grund wurde die Genehmigungsfiktion durch das Patientenrechtegesetz eingeführt. Das bedeutet, dass die Patienten das Recht haben das Hilfsmittel zu kaufen, auch wenn keine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt und die Krankenkasse die Kosten übernehmen muss, wenn eine Genehmigung ausgesprochen wird.
Das bedeutet, wenn Sie als Versicherter einen Antrag bei der gesetzlichen Krankenversicherung stellen, dann muss innerhalb von drei Wochen eine Entscheidung gefallen sein. Die einzige Ausnahme besteht darin, wenn ein medizinisches Gutachten notwendig ist, dann kann es auch bis zu fünf Wochen dauern.
Die Krankenkasse muss eine schriftliche Begründung rausschicken, wenn sie die Frist nicht einhalten kann. Der Antrag gilt als bewilligt, wenn Sie nach Ablauf der Frist keine schriftliche Begründung erhalten haben. Sie können sich die erforderlichen Leistungen besorgen und die Kosten der Krankenkasse in Rechnung stellen.
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